失眠如何诊断与治疗？

　　失眠是现代社会的一种“文明病”，对人们的身心健康危害极大。国内外流行病学资料表明，一般人群中有失眠主诉的流行率为10%~60%，近10%的患者具有明显的失眠综合征。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故。

　　失眠的定义与分类

　　失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难(入睡潜伏期超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5h)，同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。失眠根据病程分为：短期失眠(病程<3个月)和慢性失眠(病程≥3个月)。

　　有些患者失眠症状反复出现，应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。部分人群虽然睡眠时间较短(如短睡眠者)，但没有主观睡眠质量下降，也不存在日间功能损害，因此不能视为失眠。

　　慢性失眠的病理机制

　　应激源引起促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)过兴奋，涉及前额叶、前扣带、杏仁核、海马和丘脑等广泛脑区在内的不良情绪——认知神经环路功能或结构模式异常，引起条件性高觉醒和认知神经信息处理增强和/或中枢神经系统(从觉醒中退出)抑制能力受损或丧，造成睡眠前并延续至睡眠中的过多或过度不良信息的处理，形成与维持失眠。

　　失眠的临床评估

　　失眠的客观评估有整夜多导睡眠图监测、多导睡眠图多次睡眠潜伏期试验、体动记录仪。量表评估主要包括匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重程度指数、思睡量表、睡眠信念和态度问卷、清晨型与夜晚型睡眠问卷等。

　　失眠的诊断与鉴别诊断

　　(1)慢性失眠的诊断标准(同时符合6项标准的一个或多个症状)：

　　①入睡困难、睡眠维持困难、比期望的起床时间更早醒来;②疲劳或全身不适感、注意力不集中或记忆障碍、社交或学业等功能损害、情绪易烦躁或易激动、日间思睡、行为问题(多动、冲动或攻击性)、精力或体力下降、易发生错误、对睡眠质量不满意;③睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释;④睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次;⑤睡眠异常症状和相关的13间症状持续至少3个月;⑥睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

　　(2)短期失眠的诊断标准：符合慢性失眠第1~3、6条标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。

　　(3)失眠的鉴别诊断：失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用，以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。需要鉴别的其他睡眠障碍类型包括呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。

　　失眠的治疗

　　失眠的干预方式

　　失眠的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。最有循证医学证据的心理治疗是认知行为治疗。药物治疗失眠的短期疗效已经被临床试验证实，长期应用需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。物理治疗如光照疗法、经颅磁刺激、生物反馈治疗、经颅微电流刺激疗法等，以及饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，可作为补充治疗方式。中医治疗失眠的历史悠久，但限于特殊的个体化医学模式。

　　失眠的干预策略

　　短期失眠患者应该积极寻找并消除可能的诱发因素，同时积极处置失眠症状。短期失眠患者首选自我心理调适，但由于睡眠认知错误或者应对的行为方式不当，可能导致短期失眠转化成慢性失眠。短期失眠患者在无法完成认知行为治疗时应早期应用药物治疗，避免病程迁延。慢性失眠是临床上一个棘手问题，仅靠药物治疗的长期疗效不理想，应同时给予心理治疗。慢性失眠的认知行为疗法主要包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生、放松训练和认知疗法。传统的认知行为疗法治疗地点、方式局限，网络认知行为疗法值得探讨。

　　失眠的药物治疗

　　失眠的治疗药物主要包括苯二氮类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡，同时要兼顾药物获取的容易程度、经济负担以及患者主观意愿上的依从性。选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、与当前用药的相互作用、药物不良反应以及其他的现患疾病。